Geçici İş Göremezlik Ödemelerinde Sağlık Raporlarının Onaylanması Şartı Kaldırıldı

I- GİRİŞ

Türkiye’de çalışanların sosyal güvenlik hukuku yönünden her türlü hak ve yükümlülükleri 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu(1) ve bu Kanun doğrultusunda çıkartılmış bulunan alt mevzuat ile belirlenmektedir. 5510 sayılı Kanun’un temel alt mevzuat metinlerinden birini de Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği(2) oluşturur.

Çalışanların işverenlerce Sosyal Güvenlik Kurumu(SGK)’ya Aylık Prim ve Hizmet Belgeleri aracılığıyla bildirimleri ile ilgili düzenlemeler Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nde yer bulmuştur. Bu çerçevede hasta olmaları nedeniyle hekim veyahut da sağlık kurulu raporu alan sigortalıların istirahatli oldukları dönemlerde Aylık Prim ve Hizmet Belgelerinde SGK’ya bildirimleri hususu ile istirahatli sigortalılara geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesinin usulleri Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nde ayrıntılarıyla açıklanmıştır.

Şimdiye kadarki SGK uygulamasında Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin “Sigortalılara Verilecek İstirahatler” başlıklı 39. maddesinin birinci fıkrasında bulunmakta olan “İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.” hükmü uyarınca sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan ait sağlık raporları onay prosedürüne tabi olmakta idi. Başka bir ifade ile SGK, sağlık mevzuatına göre geçerli olacak şekilde düzenlenmiş olsalar dahi SGK ile sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan raporları, sözleşmeli sunucularca onaylanmadıkça, sosyal güvenlik hukuku yönünden hukuken geçerli belge olarak kabul etmemekte ve bu belgelere istinaden gelir ve ödenekleri gerçekleştirmemekte idi.

SGK ile sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan sağlık raporlarının geçerliliği için sözleşmeli kuruluşlardan onay prosedürü 03.05.2014 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nde değişiklik(3) sonrasında kaldırılmış bulunmaktadır. Yeni düzenlemenin nasıl olacağı ile ilgili teknik ve hukuki ayrıntılar Sosyal Güvenlik Kurumu’nca çıkartılan 13.08.2014 tarihli “Anlaşmasız Sağlık Tesislerince Düzenlenen İstirahat Raporları İçin Onay Şartı Aranmaması Hakkında 2014-23 sayılı Genelge” ile açıklığa kavuşturulmuş, uygulamadaki tereddütler giderilmiştir. Yeni düzenleme özellikle çalışanlara halk arasında istirahat parası olarak bilinen “geçici iş göremezlik ödenekleri”nin ödenmesinde (Bkz. 5510 sK. md. 18) özel bir önem arz etmektedir.

Bu makalemizde Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme imzalamamış bulunan sağlık hizmet sunucularından alınacak istirahat raporlarının sözleşmeli sağlık hizmet sunucularından onaylanması şartının kaldırılması sonrasında istirahat raporlarının ibrazı ve geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi ile ilgili güncel Sosyal Güvenlik Kurumu uygulamaları açıklanmıştır.

II- SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU YÖNÜNDEN İSTİRAHAT RAPORLARININ NİTELİĞİ

SGK’ca uzun bir süredir takip edilen uygulamaya göre 5510 sayılı Kanun’un 4/1-a bendine tabi olacak şekilde çalışan sigortalıların alacağı istirahat raporlarının yalnızca SGK ile sözleşmeli bulunan sağlık hizmet sunucuları (kamu veya özel sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları) tarafından düzenlenmesi şartı bulunmakta idi. Bu zorunluluğunun temel hukuki gerekçesini ise Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin “Sigortalılara Verilecek İstirahatler” başlıklı 39. maddesinin birinci fıkrasında bulunan “İstirahat raporlarının Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şarttır. Kurumla sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise Kurumla sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olur.” hükmü oluşturuyordu.

Hal böyle iken, 03.05.2014 tarih ve 28989 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmeliğin 2. maddesi ile birinci fıkra; “İstirahat raporlarının sözleşmeli ya da sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularında Sağlık Bakanlığınca yetkilendirilen hekimlerce düzenlenmesi şarttır.” şeklinde değiştirilmiş bulunmaktadır.

Keza Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 39. maddesinin sekizinci fıkrasında ise; “Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularınca, geçici iş göremezlik belgeleri ile sağlık kurulu raporlarının birer nüshası düzenlendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde sigortalının iş yerinin kurulu bulunduğu sosyal güvenlik il müdürlüklerine/sosyal güvenlik merkezlerine, sözleşmeli ülke sigortalısının belgeleri ise sağlık yardımı belgesini düzenleyen sosyal güvenlik il müdürlüklerine/ sosyal güvenlik merkezlerine gönderilir.” ifadesine yer verilmekte iken, yine yapılan değişiklik ile “Kurumla sözleşmeli” ibaresinden sonra gelmek üzere “ya da sözleşmesiz” ibaresi eklenmiştir.

Söz konusu bu değişiklikler sonrasında SGK ile sözleşme yapmış olup olmadığına bakılmaksızın sağlık hizmet sunucularından alınacak sağlık raporlarının (hekim veya heyet raporları) SGK nezdinde geçerli kabul edilen belgeler hüviyeti kazandığı ve geçici iş göremezlik ödemelerinin yapılmasına esas tutulmaya başlanıldığı görülmektedir.

Buna göre, Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği(4)’nin “1.4- Sağlık Hizmet Sunucuları” başlıklı bölümünde, 5510 sayılı Kanun gereği Sağlık Bakanlığı’nca belirlenen sınıflandırma içinde yer alan ve SGK ile sözleşmesi olmayan sağlık hizmet sunucularında görev yapan istirahat raporu düzenlemeye yetkili hekimlerce veya sağlık kurullarınca, sigortalılar adına düzenlenen istirahat raporlarının herhangi bir resmi sağlık tesisi tarafından onaylanmasına gerek kalmaksızın SGK’ca kabul edilerek bu sürelere ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi mümkün hale gelmiştir. Daha açık bir ifade ile söylenecek olursa çalışanların aldıkları raporları sözleşmeli sağlık hizmet sunucusunda onaylatmasına gerek kalmadan artık geçici iş göremezlik ödeneklerini alabilmeleri mümkün olacaktır.

III- ÖZEL MUAYENEHANELERDEN ALINACAK RAPORLAR ONAY SÜRECİNE TABİ OLACAK

Diğer taraftan, SGK ile sözleşmeli veya sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularından alınan raporların SGK nezdinde hukuken geçerli belge kabul edilerek onay sürecinden muaf tutulmasının bir istisnası bulunmaktadır. Bu da hekimler tarafından işletilen “muayenehaneler”dir.

Sağlık Uygulama Tebliği’nin 1.4- Sağlık hizmet sunucuları başlığının “1.4.1.B- Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu” alt başlığında “İşyeri hekimlikleri, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik(5) kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik(6) kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren özel sağlık kuruluşları” birinci basamak özel sağlık kuruluşu olarak tanımlanmıştır.

Bu tanıma istinaden ağız ve diş sağlığı hizmeti sunan sağlık kuruluşu kapsamında olanlar hariç olmak üzere “Muayenehaneler” sağlık hizmet sunucuları arasında belirtilmediğinden, herhangi bir sağlık tesisine bağlı olmadan Özel muayenehanesi olan hekimler tarafından sigortalılara düzenlenen raporlara istinaden sigortalıların istirahatli bırakıldığı sürelere ait geçici iş göremezlik ödenekleri Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmeyecektir.

Bu nedenle özel muayenehane hekimleri tarafından istirahati uygun görülen sigortalıların sözleşmeli ve sözleşmesiz sağlık hizmet sunucularına müracaat etmeleri halinde yapılacak muayene sonucu, istirahati uygun görülenlere düzenlenen istirahat raporlarına istinaden kurum tarafından iş göremezlik ödeneği ödenecektir.

IV- RAPORLARIN SGK’YA İBRAZ SÜRECİ

Bu amaçla anlaşmasız sağlık hizmet sunucusu hekimlerince Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri veya Sosyal Güvenlik Merkezlerinden yetki talep edilmesi halinde söz konusu yetkilerin verilmesi söz konusu olacaktır. Raporlar, alınan yetki ile e-Ödenek programı üzerinden SGK’ya gönderebileceği gibi kâğıt ortamından da gönderilebilecektir.

Yönetmelik değişiklik tarihi olan 03.05.2014 tarihinden sonra SGK ile sözleşmesiz sağlık hizmet sunucuları tarafından elektronik ortamda düzenlenen raporlar e-Ödenek programı üzerinden SGK kayıtlarına intikal ettirilecektir. Kâğıt ortamında düzenlenen raporlar ise, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin 39. maddesinin sekizinci fıkrasında belirtildiği şekilde bir üst yazı ekinde ilgili SGK’nın birimlerine gönderilecektir.

Sözleşmesiz sağlık tesisi hekimi tarafından Sosyal Güvenlik Kurumları Harcama Belgeleri Yönetmeliği(7) ekinde yer alan matbu Geçici İş Göremezlik Belgesinde yer alan bilgilerin eksiksiz olarak istirahat raporlarına işlenmesi halinde söz konusu raporlar geçerli sayılacaktır. Hekimlerin kâğıt ortamında düzenlemiş olduğu istirahat raporlarına ait geçici iş göremezlik ödeneklerinin ödenmesi sırasında mutlaka Sağlık Bakanlığı tarafından söz konusu hekimin yetkilendirilmiş olduğunun, SGK’nın ödemeyi gerçekleştiren ünitelerinde görevli personelleri tarafından kontrol edilmektedir.

V- SONUÇ VE ÖZET

SGK uygulamalarında uzunca bir süre Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği’nin “Sigortalılara Verilecek İstirahatler” başlıklı 39. maddesinin birinci fıkrası gereğince istirahat raporlarının SGK ile sözleşmeli sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmesi şartı uygulanmış bulunmaktadır. Bu uygulama kapsamında SGK ile sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucuları tarafından verilen ve istirahat süresi 10 günü geçmeyen raporlar, SGK ile sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu hekimi tarafından, 10 günü aşan raporlar ise SGK ile sözleşmeli resmî sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulunca onandığı takdirde geçerli olagelmiştir.

Söz konusu bu onay prosedürü 03.05.2014 tarih ve 28989 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliğinde Değişiklik sonrasında değişmiş ve sağlık raporlarının geçerliliği için sözleşmeli kuruluşlardan onay prosedürü kaldırılmış bulunmaktadır. Yeni düzenlemenin nasıl olacağı ile ilgili teknik ve hukuki ayrıntılar SGK’ca çıkartılan 13.08.2014 tarih ve 2014/23 sayılı Genelge ile açıklığa kavuşturulmuş, uygulamadaki tereddütler giderilmiştir.

Yeni düzenleme ile çalışanların aldıkları raporları sözleşmeli hastane/sağlık hizmet sunucusunda onaylatmasına gerek kalmadan artık geçici iş göremezlik ödeneklerini alabilmeleri mümkün olacaktır. Şu kadar ki, hekimlerce açılmış olan özel muayenehaneler bu uygulamanın dışında bırakılmış olup, bu sağlık kuruluşlarından alınacak raporlar halen SGK ile sözleşmeli sağlık hizmet sunucunda onaylanma şartına tabi bulunmaktadır.

Sözleşmesiz özel sağlık hizmet sunucusu hekimleri tarafından düzenlenen iş kazası, hastalık ve analık istirahat raporlarının elektronik ortamda e-Ödenek programı üzerinden SGK’ya gönderilmesi usulüne de başlanılmış bulunmaktadır. Raporlar, alınan yetki ile e-Ödenek programı üzerinden SGK’ya gönderebileceği gibi kağıt ortamından da gönderilebilecektir.

KAYNAK : YAKLAŞIM EKİM 2014

BÜNYAMİN ESEN

* İstanbul Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü, Sosyal Güvenlik Denetmeni, Sosyal Politika Bilim Uzmanı (LSE-Londra), Boğaziçi Üniversitesi Siyaset Bilimi Bölümü Doktora Öğr.

(1) 16.06.2006 tarih ve 26200 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(2) 12.05.2010 tarih ve 27579 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(3) 03.05.2014 tarih ve 28989 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(4) 24.03.2013 tarih ve 28597 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(5) Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, 15.02.2008 tarih ve 26788 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

‘(6) Ağız ve Diş Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, 14.10.1999 tarih ve 23846 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

(7) 27.06.2007 tarih ve 26565 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.